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入校申込み先※必須
日向自動車学校

東九州自動車学校

西都自動車学校
希望車種※必須
普通AT

普通MT

大型免許

普通自動二輪

その他


※西都自動車学校は普通車のみ取り扱っています。
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ご実家
※現住所と違う場合
都道府県

市区町村 番地 建物名

固定電話
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緊急連絡先として、ご家族の方を一名、お願いします。※必須 氏名

TEL

続柄
生年月日※必須
昭和 

平成 

年 

年齢※必須

*未成年のお客様へのお願い
入校時にこちらからダウンロードした誓約書にサイン後、入校時にご提出ください。

一般・学生※必須
一般

学生 *学生の方は下記に学校名をお願いします。
学校名

入校希望日※必須
(火曜・木曜・土曜)
平成27年

希望部屋※必須

※お一人での入校は基本的にシングル部屋となります。
西都自動車学校の男子寮はシングルのみ女子寮はシングル、ツインになります。
料金お支払い方法※必須
現金銀行振り込み

クレジット ローン
*分割(ローン)の場合、クレジット会社との手続き上、承認まで一週間程度かかります。
*希望入校日が近々の方は必ず電話でお問合せください。
希望料金キャンペ-ン
(併用可能)
※普通車のみの適用となります。

九州割

早割

MT割

友達割

名で入校
ご一緒に入校される方
1)食物アレルギーや、一定の病気等の症状など身体的機能に問題はございませんか?
(一定の病気とは自動車等の運転に支障を及ぼすおそれのある病気で政令に定めるものをいいます。)

ありません

あります(ある方は下記に詳しくお願いします)
2)身長は何cmですか?
cm
3)視力はいくつですか?


4)過去に、交通違反、無免許運転取り消し等の行政処分を受けたことはありませんか?
ありません

あります(ある方は下記に詳しくお願いします)
5)現在、免許を持っていますか?
なし

あり


*持っている方は、『中型車は8t限定に限る』など詳しくお願いします。

有効期限 

6)何で当校を知りましたか? ・WEBサイト【

九州合宿免許センター

KGC

DSN(drivingschoolnavi)
自動車学校(

日向

西都

東九州)

その他HP】

・紹介【

卒業生

自動車学校の職員

友達

両親】
自動車学校の職員名 

・チラシ

・その他

7)指名や希望の担当指導員はいますか?
いいえ

はい


*「はい」と答えた方は希望の指導員名を記入してください
質問等ありましたら、
お気軽にどうぞ
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