仮入校申し込み | 合宿免許 | 九州合宿免許センター

希望形態	合宿
資料請求	希望する希望しない ※同時に資料請求をされる場合は「希望する」を選んでください。
メールアドレス※必須
お名前※必須
ふりがな※必須
性別※必須	男女
入校申込み先※必須	日向自動車学校東九州自動車学校西都自動車学校
希望車種※必須	普通ＡＴ普通ＭＴ大型免許普通自動二輪その他 ※西都自動車学校は普通車のみ取り扱っています。
郵便番号
現住所※必須
ご実家 ※現住所と違う場合	都道府県市区町村　番地　建物名
固定電話
携帯電話※必須
緊急連絡先として、ご家族の方を一名、お願いします。※必須	氏名 TEL 続柄
生年月日※必須	昭和　平成　年
年齢※必須	歳＊未成年のお客様へのお願い入校時にこちらからダウンロードした誓約書にサイン後、入校時にご提出ください。
一般・学生※必須	一般学生　＊学生の方は下記に学校名をお願いします。学校名
入校希望日※必須 (火曜・木曜・土曜)	平成２７年
希望部屋※必須	※お一人での入校は基本的にシングル部屋となります。西都自動車学校の男子寮はシングルのみ女子寮はシングル、ツインになります。
料金お支払い方法※必須	現金銀行振り込みクレジット　ローン＊分割(ローン)の場合、クレジット会社との手続き上、承認まで一週間程度かかります。＊希望入校日が近々の方は必ず電話でお問合せください。
希望料金キャンペ－ン（併用可能）	※普通車のみの適用となります。九州割早割ＭＴ割友達割名で入校
ご一緒に入校される方
１）食物アレルギーや、一定の病気等の症状など身体的機能に問題はございませんか？（一定の病気とは自動車等の運転に支障を及ぼすおそれのある病気で政令に定めるものをいいます。）	ありませんあります（ある方は下記に詳しくお願いします）
２）身長は何cmですか？	cm
３）視力はいくつですか？	右左
４）過去に、交通違反、無免許運転取り消し等の行政処分を受けたことはありませんか？	ありませんあります（ある方は下記に詳しくお願いします）
５）現在、免許を持っていますか？	なしあり＊持っている方は、『中型車は8t限定に限る』など詳しくお願いします。有効期限
６）何で当校を知りましたか？	・WEBサイト【九州合宿免許センター KGC ＤＳＮ（drivingschoolnavi）自動車学校（日向西都東九州）その他HP】・紹介【卒業生自動車学校の職員友達両親】自動車学校の職員名・チラシ・その他
７）指名や希望の担当指導員はいますか？	いいえはい＊「はい」と答えた方は希望の指導員名を記入してください
質問等ありましたら、お気軽にどうぞ
※必須は必須項目です。